JUSTIÇA COMENTADA

Diversos consumidores são, diariamente, afetados por negativas indevidas por parte dos seus planos de saúde quanto ao fornecimento de medicações prescritas pela equipe médica que os acompanham. Se valem das mais variadas justificativas, sobretudo quando o valor da medicação é alto. Seja fundamentado em ausência de previsão contratual, inexistência no rol mínimo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou mesmo quando este não se enquadra nas aprovações previstas na ANS, ou seja, sem registro na ANVISA para aquela indicação.

Em todos esses casos, na maior parte das vezes, os consumidores conseguem respaldo judicial que obriga os planos ao fornecimento da medicação. Neste último caso, especificamente, que trata da prescrição off label (fora da bula, em tradução livre), o judiciário tem entendido que o fato da ANVISA ainda não ter estabelecido o uso para o caso específico em seus registros, embora a medicação já tenha sido registrada, não afasta a obrigação de fornecimento da medicação pelo plano de saúde quando este tratamento foi devidamente prescrito pela equipe médica do paciente.

O norte das discussões neste sentido são de que os planos de saúde podem restringir as enfermidades cobertas e o período de carência da cobertura, mas não podem restringir o tratamento a ser realizado caso a doença tenha a devida cobertura. Não podem, portanto, limitar a opção médica quanto ao tratamento da enfermidade, tendo o profissional a prerrogativa de indicar a melhor terapêutica e o plano a obrigação de lhe custear, mesmo que aquela medicação – devidamente registrada – não tenha em sua bula a indicação específica para aquela enfermidade.

Tal entendimento tem prevalecido e se mostra condizente com a melhor proteção do consumidor, atendendo à justiça que tais situações reclamam, sobretudo em vista da fragilidade dos usuários dos planos de saúde com relação aos planos contratados.

Daniel de Morais Pinto
Sócio

Fonte: STJ. AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020. Também: REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018 e REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018.